Health Care Reform: "inch by inch, row by row, Oh, to make this garden grow."

Thanks, God, thanks, God. Now I recover some hope on our American friends, those who, for some time, showed us the path, the beacon to follow.

Yo mismo me sorprendo de lo que escribo. Pergeñándose durante los últimos dos meses ha estado la coalición que impulsaría la reforma sanitaria de la Presidencia Obama en el Senado para que la semana pasada, con momentos dramáticos, se encontraran los últimos votos, el número 59, el número 60, que, arrancando grandes concesiones del acuerdo logrado por el grupo demócrata - sirva como ejemplo el senador Lieberman que desde esta tribuna recibió lindas críticas -, han formado esa mayoría cualificada que permite a la reforma sanitaria abrirse paso.

Inch by inch, row by row, Oh, to make this garden grow.

Y hace unas horas, 1 am en Washington D.C., 7 am en España, nos desayunamos con la noticia de que los demócratas en el Senado han superado con 60 votos los primeros obstáculos procedimentales (el primero, el cloture vote) que nos conducirán eventualmente a la votación final (en su trámite en el Senado) el día de Nochebuena. A tantos ha pillado por sorpresa que pocos son los artículos de opinión (op-ed) sobre el tema, los periodistas y analistas estadounidenses ya en la cama, me imagino.

Pero ahora ya estamos, son 60, 60. No basta con ganar una elección presidencial con una substantiva mayoría, no basta con tener mayorías holgadas en ambas cámaras. Necesitas, además, dos mayorías cualificadas en Senado y Cámara de Representates para que las reformas que el presidente ambiciona salgan adelante.

Y granjearse esos últimos votos, el número 58, el número 59 y el número 60 de aquellos demócratas moderados o independientes que en la cuerda se sitúan es harto difícil. Un poco menos y no apoyan, un poco más y sí lo hacen. Pero ese poco más es sangrante y se traduce en que el proyecto de ley debe incluir tal o cual contraprestación para el estado del que estos senadores provienen. O debe éste plasmar fielmente la visión de la ley del senador en cuestión. O incluso puede llegar a ser tan interesado este apoyo legislativo que en contraprestación se exige una rueda de prensa conjunta con el Presidente para avanzar así la carrera política de aquel legislador de cuyo voto se depende.

Esos votos tan necesarios y tan caros se conocen en Ciencia Política y en Economía Política como votos medianos, pues hacen referencia al concepto estadístico de mediana, aquel valor de la variable que deja a su izquierda la mitad más uno de los individuos del conjunto. Un senador mediano es pues aquel que deja a su izquierda a 59 compañeros.

Flexibilizo algo el término (lo uso para una´mayoría cualificada de 60 y no simple) para dejar constancia de lo importante de la centralidad de su voto. Sin él, nada. Con él, todo.

Analicemos como ejemplo qué han conseguido los máximos exponentes de estos votos medianos en esta negociación. Pues bien, un somero análisis nos indica que el Senador demócrata Ben Nelson, de Nebraska, el número 59, ha extraído dos importantes concesiones: la primera, que los futuros seguros médicos no incluyan derechos reproductivos (es decir, que ningún aborto esté cubierto por el seguro, sea éste privado o parcialmente financiado con dinero público - lo que acerca la ley al conservadurismo de su electorado); la segunda, que cualquier sobregasto en la Seguridad Social para los más necesitados (el programa Medicaid) será asumido directamente por el Gobierno federal a perpetuidad. Wow!

Y de Lieberman, ¿qué decir del viejo zorro que no hayamos comentado ya? Se ve satisfecha su demanda de que la ley final no cuente con una opción pública de seguro médico y de que no se extienda el programa de Seguridad Social para ancianos (Medicare) desde los 55 años en adelante, estando situado ahora, donde seguirá, en los 65 años. Las razones por las cuales optó por situarse ahí, por vender tan caro su apoyo, nos son, desde Albacete, inexcrutables.

-Nebraska, Louisiana, Vermont and Massachusetts. These states are getting more federal help with Medicaid than other states. In the case of Nebraska -- represented by Sen. Ben Nelson, who's providing the critical 60th vote for the legislation to pass -- the federal government is picking up 100 percent of the tab of a planned expansion of the program, in perpetuity.
-Beneficiaries of Medicare Advantage plans -- the private managed-care plans within Medicare -- in Florida. Hundreds of thousands of them will have their benefits grandfathered in thanks to a provision tailored by Sen. Bill Nelson.
-Longshoremen. They were added to the list of workers in high-risk professions who are shielded from the full impact of a proposed new tax on high-value insurance plans.

Extraído de aquí.
Esto refleja lo que los estudiantes de Política Económica ya sabían: que el voto que se coloca, por suerte, por estrategia, justo en el centro, que se torna necesario, se vuelve caro. Y ese precio a pagar, en forma de subvenciones, transferencias o incluso chantaje político, se conoce como pork barrel spending.

Pero, en fin, lo mejor siempre es enemigo de lo bueno, y esto que tenemos, con todas sus imperfecciones, con sus chantajes de última hora, es lo mejor que podemos sacar adelante. Y digo nos porque sigo pensando en aquellos colegas que conocí en las calles de Williamsburg, marginados de la globalización y del boom económico de los 90.

Y lo que queda al final, según el gráfico no demasiado elaborado de Nate Silver en http://www.fivethirtyeight.com/, es un proyecto de ley que mejora sustantivamente el status quo a pesar de quedarse lejos de lo que hubiera sido una completa reforma. Y es que nunca podemos olvidar lo que es y no es políticamente factible. Y a fecha de hoy, it is what it is.

Mrs. Pelosi, Mr. Obama, Mr. Reid, I toast this as a good starting point. Permítanme parafrear a Churchill diciendo that this is not the end, it is not even the beginning of the end, though it may be the end of the beginning.

“This is not about politics,” Mr. Reid said. “This is not about polling. It’s about people. It’s about life and death in America. It’s about human suffering, and given the chance to relieve this suffering, we must.”

Células con mucha vida interior

Tengo cosas guardadas "en el fondo del placar" que hace mucho quería compartir. Empiezo con esto, pero ¡cuidado!, puede dar un vuelco a vuestra existencia...


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“It is difficult to get a man to understand something when his salary depends on his not understanding it.”

Tras dejar de escribir en Octubre con el comentario estructuralista del Nobel de Obama, buscando estaba una excusa válida, fuerte, inspiradora que me obligará a sacudirme esa pereza volcánica que tenemos los aburguesados y me pusiera firme delante de la pantalla. Han pasado, no os voy a engañar, un montón de ideas por mis dedos durante estas ocho semanas pero sólo sentía hoy la necesidad imperiosa de contar. De contar lo de nuestro buen colega Lieberman, que está poniendo en brete al Partido Demócrata en el Senado de los EEUU cuando apenas quedan unos días para que “pasen” (voten afirmativamente) la nueva reforma sanitaria.

Gracias pues, Joseph Lieberman de Connecticut, por reencontrarme con estas líneas.

El caso es que antes os pongo muy brevemente en antecedentes. Hace mucho que no escribo, necesito calentar y os doy a vosotros, lectores, una mínima introducción de dónde nos encontramos en esto del Sistema de Salud estadounidense. Y lo hago porque la información que desde España, desde Albacete, recibimos sobre la política de EEUU viene mediada por unos cuantos periodistas que contar, contar, no cuentan, sino copian de las portadas de los principales periódicos. Dejo esto para otro día.

Decía que en EEUU la cosa va como sigue. Se está en medio de la reforma de un sistema sanitario que se ha demostrado abiertamente injusto y económicamente inviable. La House of Representatives preparó su propia ley de reforma sanitaria y la aprobó algo ajustadamente pero con más margen del que los periodistas españoles creen (también esto para otro día).

La reforma tiene la idea de cambiar las condiciones de los seguros, aumentar los deberes de las empresas que los proporcionan (no podrán denegar cierta cobertura si tienes condiciones médicas preexistentes, los abusos serán eliminados y corregidos), subvencionar la compra de un seguro a las familias de clase media y baja y, por último, dos importantes características: habilitar la posibilidad de una opción pública a nivel del estado (public option, the government-run insurance option) que compitiera con los privados y les forzara, probablemente, a abaratar costes; y permitir a los mayores de 55 años solicitar previo pago su entrada anticipada en el seguro médico nacional ya existente para la Tercera Edad (el conocido Medicare). Como la opción pública fue pronto calificada (y descalificada) de socialista, sólo les quedó a las bases más progresistas lo segundo: la extensión de Medicare (Medicare buy-in clause).

Por otro lado, vamos preparando el marco, hay que presentar la composición actual del Senado: 58 demócratas, 2 independientes (el colega Lieberman y mi tocayo Bernie Sanders de Vermont) y 40 republicanos.

Pues el caso es que ahora se está en la recta final de la tramitación de esta bill por el Senado. Y aunque para aprobarla se necesita sólo mayoría simple, 51 votos, bien es cierto que las normas de la institución permiten un boicoteo a veces no muy sutil si no se cuenta con una mayoría de 60 senadores. Habréis oído hablar del filibustero, que no es nada más que la posibilidad que tiene cualquier senador de obligar a la cámara a seguir deliberando ad infinitum, a no ser que esa mayoría de 60 declare el debate cerrado con un cloture vote (voto que dice algo así como ¡ya basta de deliberar! ¡votemos!).

Y ahí estamos, negociando entre diferentes senadores, los más progresistas diciendo que por supuesto, que vayamos para adelante, los demócratas más moderados casi todos ya convencidos de que sí que hay que sacar esta ley, los republicanos completamente en contra y, en medio, vendiendo su voto por oro fino a aquel bando que más dé, dos senadores veleta, el independiente Joseph Lieberman y el demócrata Ben Nelson de Nebraska.

El Senador Nelson ya ha conseguido lo que quería, y es, grosso modo, que se elimine la posibilidad de realizar abortos en la cobertura médica de los seguros. Así, digo yo, Senator Nelson se asegura que nadie le adelante por la derecha en su estado mayoritariamente conservador el día de la re-elección.

Eso nos pone 59 para los demócratas, 40 para los republicanos y un indeciso del que depende el cloture vote, la anulación de un posible filibustero ergo, eventualmente, la aprobación por el Senado de esta ley.

¿Y que quiere ese indeciso, ese Lieberman equilibrista, ese voto tan necesario para unos y para otros? ¿Qué quiere el viejo zorro? (Y digo viejo zorro porque Lieberman lleva ya mucho en el Senado y fue candidato a Vicepresidente con Gore en aquellas elecciones del 2000.)

Pues él no lo sabía muy bien, no lo tenía claro. Tiene que sacar tajada pero no sabe qué pedir. No sé cuán listo será, pero como Senador le presupongo algo de criterio, le presupongo análisis, presupongo que tendrá un equipo que se informará, que él mismo será curioso y buen entrevistador, que conocerá los detalles o, al menos, los grandes principios. Que, por tanto, las razones para su apoyo o para su no apoyo serán inteligente o, al menos, lo mínimo que tienen éstas, razonadas.

Y es en esa desazón tan dolorosa, en ese qué hacer que le paraliza, que se levanta un día y se encuentra con que a los progresistas demócratas les gusta esta propuesta, que la podrían aceptar. Que ya llegado el punto de comprometerse, los progresistas demócratas han dicho que aceptarían esta versión descafeinada de su public-option inicial, todo ello por el bien de los que queden dentro, por el compromiso político, por la legitimidad de la decisión y del sistema, el interés nacional, los checks and balances, la reconciliación con los que no se quieren reconciliar y por el sursum corda.

Y el pérfido Lieberman dice, “esta es la mía”, y dice:

Congressman Weiner made a comment that Medicare-buy in is better than a public option, it's the beginning of a road to single-payer," Mr. Lieberman said. "Jacob Hacker, who's a Yale professor who is actually the man who created the public option, said, 'This is a dream. This is better than a public option. This is a giant step.'

“[I am] particularly troubled by the overly enthusiastic reaction to the proposal by some liberals, including Representative Anthony Weiner, Democrat of New York, who champions a fully government-run health care system.”

Poco importa ya que él aprobará la idea hace unos tres meses, no importa que se presentara con una reforma similar en la campaña de Al Gore en el 2000, no importan pues los que se queden fuera de la cobertura, no importa el compromiso ni reconciliarse ni el interés nacional ni lo bueno que es acordar posiciones intermedias, ni el diálogo que nos ha llevado a ellas. No importa digo que sea una buena solución, la mejor que se podía lograr con la distribución de fuerzas del Senado. Da todo igual.

“Si la apoyan los liberales,” – parece decir Lieberman – “yo no la voto. No me cuentes detalles del plan, no me des información, no me cantes lo bueno ni me relates tus cuitas” – continúa – “que yo, yo, voy a votar que no.”

“It’s yet another sign, as if you needed one, that Lieberman’s current opposition to the Senate proposal doesn’t appear to have any roots in a genuine policy disagreement.”

¡Ahí queda del político racional, bien informado, buen consumidor de leyes, de propuestas! Como dice Krugman cuando se encuentra con el ofuscamiento de los políticos ante la realidad de algunos hechos: It is difficult to get a man to understand something when his salary depends on his not understanding it.

Es curioso percatarse de que una reforma que puede cambiar la existencia y la calidad de vida de unos 30 millones de personas en el país más rico y poderoso del mundo dependa, en esta última instancia, en estos últimos días, de alguien que parece (y digo parece porque no tengo el gusto de conocerle, porque la distancia desde Albacete a DC es considerable, porque no quiero parecer absolutista) regirse por una forma de procesar la realidad totalmente ideológica.
Tan impredecible como un mono con una navaja.

Estimado Senador Lieberman, Ud. nunca, nunca leerá esto, y probablemente le dé igual, insonorizado en su rica casa de Connecticut de los problemas de la gente de a pie, pero quiero expresarle desde esta tribuna lo que muchos compatriotas suyos y amigos míos, gente que conocí en los barrios más pobres de Brooklyn y Philadelphia, mis colegas que tenían trastornos respiratorios por constipados mal curados cuando eran adolescentes, le dirían que no puede permitirse el lujo de actuar como lo está haciendo, que por muchas cuentas pendientes que tenga o ánimo revanchista le invada cuando se despierte, hay unos 50 millones de EEUU que carecen de seguro médico, que llevan sin recibir ninguna atención ni cuidado primario desde casi que nacieron, que su voto es moralmente incorrecto (y también utilitaristamente erróneo, pues mantiene a una parte de la población enferma, dependiente, improductiva) y que, a nuestro pesar, no podemos más que desearle mal.

“Decisions are hard,” Mr. Rockefeller said, describing what was discussed in the caucus meeting. There was “some feeling that nobody has the right to hold up everybody else,” he added. “On the other hand, the system is what the system is.” Y es que, como decíamos en la campaña de Diana Reyna, "at the end of the day, it is what it is."